中国商业健康保险，正迎来史诗级的大分野。

今年开春，美国投行摩根士丹利发布了一份重磅报告《消费2030：“服务”至上》。报告指出，未来十年，保险行业的市场规模将是现在的4倍以上，达到2.5万亿美元，也就是15万亿到17.5万亿人民币之间。

其中，中国商业健康险的渗透率将从目前的0.7%，增加到2030年的1.7%。健康险的增速将保持年化15%的增长率，并在2030年达到4490亿美元，也就是2.7万亿到3.1万亿人民币之间。

而根据《“健康中国2030”规划纲要》等系列政策报告，2020年中国整个健康医疗服务业总规模超过8万亿元，到2030年健康服务业总规模达到16万亿元。

健康保障，这是十四亿国人的刚需。面对10万亿的蓝海市场，创业者们迎风而动，逐浪「医疗+保险」大健康浪潮。

过去几年，保险公司向左，进入医疗；互联网医疗向右，进入保险。综合来看，中国「医疗+保险」有三大类。

第一类，传统保险机构。如泰康保险不断收购拜博口腔等线下医疗机构，中国平安设立平安好医逆势进入互联网医疗。

第二类，互联网公司纷纷进入互联网医疗，纵深进入“医、药、险”大健康领域。

第三类，创业公司众安、水滴等纷纷抢食大健康蛋糕。

过去几年刮起的百万医疗保险，引发l额消费者纷纷投诉 ，监管机构正重拳整顿。

如今，中国健康保险凭借最新的大数据、人工智能、物联网等新技术，进入更深的商业探索。

健康险“裂变”

中国健康险正经历史无前例的“裂变”。

其一，健康险呈现爆发式增长。我国商业健康保险保费收入由2012年的863亿元增长到2019年的7066亿元，其收入规模增长已接近10倍，年均复合增长率超过了30%。

2020年健康险保费规模达8172亿元，同比增长15.7%，在整个保险行业增长疲软的当下一枝独秀。

其二，健康险越来越脱离纯金融产品属性，向医疗服务方向演进。

健康险中，重疾险和百外医疗险成为热门品种，两者占比高达99%，护理保险和失能收入保险等仅占1%。2019年年底，疾病险（主要是长期重疾险）占比达64.4%，医疗险占比达34.6%。

虽然中国商业健康险的规模不断壮大，但是国人医疗健康保障主要依靠医保。

据国家医保局统计显示，截至2020年底，全口径基本医疗保险（简称“医保”）参保人数达13.6亿人，参保覆盖面稳定在95%以上。

众所周知，医保的原则就是保范围——更多的参保人数，保基本——基本的医疗服务保障。

但与此同时，我国医疗体系依旧面临着医保报销比例低，居民医疗服务需求未被完全满足的问题。

根据国家卫健委发布《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，2019年个人卫生支出18489.5亿元，占28.4%，也就是说老百姓看病自费比例依然很高。

虽然中国健康险保费收入持续高增长，但是它依旧很难保障国人的医疗支出。根据国家统计的数据，从2013年至2018年，商业保险支出占卫生总费用比例均不到3%。

如何让商业健康险降低老百姓自费看病压力？

业界达成的共识是，传统的健康险无法完成商业闭环，必须把医疗健康纳入进来，提升用户体验，才能有效控制医疗支出成本。

健康险最大的挑战在于会增加保险公司理赔的过度医疗。因此，介入医疗，进行控费是商业健康险发展的核心。

但是，中国公立为主的医疗体系，只和医保做深度绑定，多年来和商保根本没有直接的业务往来。公立医疗体系本身相对封闭，利益关系盘根错节，商保想要突破壁垒困难重重。

一位保险行业高管曾表示，健康险突围的核心难题是医疗健康大数据。在先行封闭的公立医疗体系中，保险公司没有医疗数据，也就完全不具有干预医疗行为的能力。

中国传统保险机构、互联网保险、互联网医疗、网络互助、保险经纪平台等公司，都在探索「保险+医疗」的道路，但始终没有找到较好的方案。

传统健康险的商业诉求在于扩大保费，其产品是为了保障疾病或意外风险，缺少对疾病的前置干预和健康管理，没有从根本上减少疾病发生率，无法打通医疗。

这几天，一款叫做“家医保”管理型健康险综合解决方案低调在京东健康上线，它的出现让整个中国保险、医疗界耳目一新。

“家医保”家庭百万医疗险，该产品以家庭为单位承保，可承保2-4人，年龄在28天~70周岁范围内的家庭成员均可投保。该产品主要由京东健康联合复星联合健康、京东安联保险等多家保险公司共同研发。

该产品包含由京东健康提供的家庭医生服务“京东家医”，以及京东安联保险提供的百万医疗风险保障，其中，7*24小时的健康管理服务由“京东家医”的健康管家和覆盖5大专科的全职医生提供，同时还有来自京东健康互联网医院18个专科中心的名医在线会诊服务。

“家医保”管理型重疾险，是由京东健康提供的终身医疗健康服务、以及复星联合健康提供的重疾风险保障服务组成，该产品不仅提供高额的重疾风险保障，还包含终身“京东家医”服务和癌症筛查服务，并对健康人群和患病人群提供健康管理激励，帮助被保险人控制疾病风险，以及提供重疾康复服务。

同时，京东健康还与产学研多方协作，共同探索“健康险+全生命周期健康管理”模式，通过基于疾病筛查、治疗及随访路径相结合的创新商保模式，帮助投保家庭以相对较低成本获得最大的医疗价值，真正实现“少生病、早治病、避大病”。

这款方案，改变了以前「事后理赔」减少疾病费用或医疗费用为目的产品设计，而是以人为本「保健康」，以预防疾病、改善健康为木的，将医疗服务与康管理相结合，为中国三四亿家庭提供一站式终身医疗健康服务和健康保障解决方案。

“家医保”是在保险公司提供的抗疾病风险保障产品的基础上，深度融合了“京东家医”的管家式健康管理服务，能在家庭成员的疾病发生之前介入；它通过健康促进、健康管理服务和医疗干预方案，降低疾病发生风险和延缓疾病进展，从而保障全家人的健康。

所以，相比于重疾险等传统健康险“保疾病”的属性，“家医保”健康险服务以“保健康”为根本出发点，帮助健康险从“得了病少花钱”的单一财产风险保障，升级为能帮助全家人“不生病、少生病”的健康与财务双重保障。

正是基于此，“家医保”突破了传统的保险模式，助推健康险从“事后理赔”向“服务前置”升级，是业内管理型健康险服务的创新样本。

该款产品低调上线后，迅速成为网红爆款。这款保险创新方案被业界称为一次创新裂变。它顺应了中国医疗改革的需求，满足了中国数亿家庭消费者的健康保障需求。

突围路径

如何抢夺健康险大蛋糕，成功实现“医疗+保险”，打通医疗和保险数据，不同的公司从自身优势出发，有不同的进化路径。

第一类，传统保险公司收购线下医院，期望从医院获取个人健康医疗大数据，发展保险业务。但是，医院属于重资产，收购需要耗费巨量的资金，这类传统保险公司扩张进展缓慢。

此外一些传统保险公司，较为开放，跨界做互联网医疗，并且在2020年新冠疫情期间获得爆发式生长。

但是，此类公司主要依靠诊疗获取流量，依靠卖药获得收入，卖出的主要是其关联公司健康险，较少重新研发产品。

第二类创业型移动互联网公司，他们最大的优势在于营销，它们或凭借网络互助、网络众筹多种方式获取流量，建立保险经纪平台，帮助传统保险公司卖保险，其商业模式主要为佣金。

而这几年，创业型互联网保险公司对传统保险公司形成巨大冲击，他们最先发起的百万医疗保险裹挟着整个保险市场。

2015年，某互联网保险公司推出百万医疗保险，该产品只需要单年度百来元的保费，就能获得百万以上的医疗费用报销保障，在互联网吸引了大批年轻人抢购。

随后几年，各大传统保险公司纷纷效仿，蜂拥而入。截止2019年，29家公司累计推出317款百万医疗险产品，累计投保人数达4728万，累计保费收入超过261亿元。

诚然，健康险中重疾险以赔付为主，医疗险以报销为主。医疗险，代表了健康险发展的主流趋势。

百万医疗险在移动互联网营销下逐渐越走越远，很多公司将百万医疗险变成了获取流量的噱头。

银保监会调查发现，互联网保险乱象丛生，一些公司保额高，噱头严重，缺乏精算定价，部分公司甚至推出千万保额的产品，诱导过度医疗。还有一些公司过度筛选投保人，通过精准营销只保障年轻健康群体。

百万医疗险最突出的问题是投诉率居高不下，拒赔纠纷频现。部分公司只管卖保险收钱，不管赔付。百万医疗险主要在互联网领域销售，保险人、网络平台和投保人之间信息不对称、产品捆绑、销售误导、健康告知虚化、理赔维权困难等情况仍不同程度地存在。

据统计，从拒赔原因进行分析发现，“不实告知”占比最高，为41.34%，其次为“不属于保险责任保障范围”，占比为29.63%

2020年，保监会对百万医疗保险进行整顿清理。

2021年5月1日，已经有工银安盛人寿、建信人寿、国宝人寿、太平人寿、富德生命人寿、中英人寿、复星联合健康等在内的数十家保险公司发布短期健康险产品停售信息公告。

至此，传统的保险公司和创业新型互助、互联网保险公司、保险经纪公司都遇到了或多或少的挫折。

第三类公司，互联网医疗公司，他们依靠庞大的用户资源，凭借电商、技术和供应链优势，依托药品、诊疗、健康等大数据，逐步稳健向保险领域创新探索。

相比前两类公司，以京东健康为代表的互联网医疗公司，在健康险创新改革中走得更稳健、更扎实。

实际上，早在多年前，京东就开始持续深耕布局大健康业务。十年磨一剑，如今京东健康已经成为港股市值最高的互联网医疗公司。根据京东健康2020年全年业绩公告，京东健康活跃用户达8980万，一年新增用户3370万。凭借自建的供应链优势和线上线下医药零售布局，在“药”这个领域具有绝对领先优势。

与此同时，京东健康从“药”跨界进入“医”领域。据了解，京东健康互联网医院是国内首批获得“互联网医院牌照”的平台型互联网医院之一。到如今，京东健康互联网医院已开设了心脏、耳鼻喉、中医、呼吸、糖尿病等18个专科中心，引进包括韩德民、胡大一、高思华、林江涛等一大批顶级大咖和权威专家入驻，建成了一支由超过11万名全职医生和外部医生组成的医疗团队。目前，平台每天为10万人次提供专业问诊咨询服务。

2020年8月，京东健康还上线了家庭医生服务产品——“京东家医”，它在业内首创了“健康管家+主责医生+专科医生团队”模式，它以专业优质的在线医疗服务下沉到中国成千上万个家庭。

同时，京东健康正把以“京东家医”为核心的医疗服务资源和健康管理能力，逐步开放到更多应用场景，最大限度释放其价值。比如，京东健康此前通过政府合作项目，把“京东家医”能力开放给基层卫生医疗机构，以帮助社区医护人员高效、连续地为居民提供全生命周期、全流程的健康管理；同时，“京东家医”也通过与IoT技术的结合，基于智能硬件提供可便捷使用的医疗服务和健康管理功能，更便捷地为患者带来优质医疗服务。

而此次“家医保”健康险的创新与突破——将健康管理与健康险实现深度融合在国内保险行业尚属首次，这离不开背后来自京东健康多年来在医疗服务领域的积淀。

对此，京东健康CEO辛利军表示，未来京东健康也将与更多合作伙伴携手，在“医+药+险”的完整生态中，将医疗服务和健康管理能力输出到更多场景，持续助推“健康中国2030”战略落地。

谁主浮沉？

中国商业健康保险仍在突围途中，他山之石，可以攻玉。

美国以商保为主，医保只解决最基本的就医保障，想要获得更多的保障就需要自行购买商业保险。

美国健康保险历经近90年发展，逐渐形成以管理式医疗为核心的健康保险市场。

所谓管理式医疗保险体系，即在一个健康维护组织体系内，同时整合了保险公司、医院集团和医生集团，三者完全打通，形成了“利益共享，风险共担”的机制。

在该体系内，由于利益共享机制，医疗集团会更愿意帮助保险公司做患者的健康管理，以减缓疾病的发生，同时在治疗期间也更有动力选择更具性价比的治疗方案，以实现医疗控费的目的。

对比传统的医疗保险市场，该体系内患者的体验更好，保险公司也有能力对医疗机构形成制约减少过渡医疗的发生。

联合健康集团作为美国商业健康险的龙头企业，它采用管理式医疗保险模式，保险和医疗两大板块业务营收平分秋色，并且实现了协同发展。联合健康如今市值接近4000亿美元，过去十年实现了十年十倍的市值增长。

视线收回国内，医疗保障体系现状是医保为主，商保寥寥，自费比例高。十万亿级的大健康市场中，医院支付的中心节点，它决定了未来中国健康险的航向。

医院与三个主要支付方（医保、患者、商保）有一些利益冲突。医保压力之下，不断调整结构，政府对医院提出控费要求。患者支付比例高，压力越来越大。

医院、医生、医药、患者、支付方等之间存在着不同程度的痛点，给了商保与医疗结合留足了创新创业的空间。

健康险最大的挑战在于会增加保险公司理赔的过度医疗。“家医保”作为支付方加入，与医疗打通，可以弥补互联网医疗的能力缺陷，还能打开封闭已久的医疗数据大门。

“中国的健康险大多是事后赔付，少有病前预防和术后康复，”善康科技的创始人、董事长林茂华接受媒体采访时曾表示，“如果提前预防疾病或者做好术后康复，就可以降低医疗支出。”

医疗数据既能够使保险公司有效的干预医疗行为，又可以以数据为基础设计出多种类型的保险产品。也就是说，互联网医疗接通保险，本质上是打开了无限潜力的医疗数据的大门。

未来，预计“家医保”能基于京东健康的平台资源和技术能力，最大化实现“药、医、险”数据服务价值，也将为健康险的更一步创新发展提供无限可能。

可以看到，京东健康通过持续创新与积淀，与合作伙伴合作，探索出了“家医保”这样打通医疗和保险的产品，实现了多方共赢，也为中国健康险改革与健康发展探索出了一条道路。

十万亿大健康征程中，京东健康率先出征，更多的探索者跃跃欲试，这一切让人心潮澎湃。

说明：数据源于公开披露，不构成任何投资建议，投资有风险，入市需谨慎。