为什么廉价药品会消失?医改如何切实降低患者医疗负担?记者为此采访了国务院国家医改专家咨询委员会委员刘国恩教授。

要搞清楚药品退出市场是因为本身没有竞争力，还是政府干预不当

廉价药品为什么会消失?

刘国恩：两方面因素。

首先是社会发展因素。许多廉价药品早年研发出来，在市场使用很多年。随着新产品问世、医疗服务的进步，以及人们对药品品质、效果质量要求的提升，这些药品在市场上的竞争力越来越小，存在的价格优势也不再明显。退市的一些药品替代性比较强，且药品本身效果不太好、副作用较大，药品本身失去了市场竞争力，企业难以维持正常经营，导致其退出历史舞台。几十年前，药品耗材、人工等各项公司运行成本都很低，企业尚可生存，但在当下新的经济发展阶段，仍然保持低价，企业很难生存下去，所以退出市场、退出历史舞台是迟早要面对的、必然的问题。

这是市场行为，也是合理的。事实上，任何产品、服务的品质和价格都会随着社会经济发展而提高。作为患者，也不应该期待几十年前的药品价格水平维持不变，这是不合理的期望。

其次，政策因素。我们政府的有关部门，过去长时间直接干预药品的零售价格。像国家发改委定价是把成本作为定价基础，而成本考量基于较早的信息，对这些药品继续生产和销售所面临的新的状况很少考虑。在这期间，生产药品的投入要素涨了许多倍，如工艺、原料、设备、人工等，而价格调整很多年进行一次，没能及时反映投入成本的上升，低价药品陷入僵局。国营企业尚可以靠国家支持、其他药品的补贴生存，但是一些民营企业已经很难再支撑企业正常的流通运转。

还有一个因素是医保的支付手段没有到位。我们医保没有提供给大夫一种正面的激励机制，使其在处方中多用价廉物美的药品，造成药品价格低廉也销售不出去。这些药品无法为病人正常使用，生产、销售这些药品的企业无法运行，最终只好退出市场。药品从技术层面上并没有失去存在的价值，而大夫不愿意去开，这说明我们相关支付政策存在着扭曲的激励机制。这是我们政策、改革应该去解决，也可以解决的。

为何放开药品最高限价之后，还是有廉价药在消失?

刘国恩：一些廉价药由于价格管制不当，造成人为价格管制低于生产成本，当价格管制放开后可能会逐步提高到合理的程度。但未来长时间内能否正常生产，取决于产品间的竞争，如效果、价格等因素的比较。即最高限价放开后廉价药品的价格能不能回升、药商能不能正常盈利，主要看产品的竞争能力强不强。而且医生处方不开也会导致其退出市场。

中国青年报：如何应对廉价药消失的问题?

刘国恩：解决问题前，我们必须做一个区分，搞清楚药品退出市场是因为本身没有竞争力、被更好的药品替代，还是政府干预不当所致。

如果是因为市场机制竞争出局而退出历史舞台，即有更好的产品取代，这是好现象。如果一些廉价药在市场上还有价值，也没有更好的替代品，而因为政府干预不当，使企业不能正常生产和销售而退出市场，这就是我们改革应该解决的问题。一般而言，政府应该放开价格管制，加大医保支付的力度，使药品流通回到有效的市场竞争状态。

有一类药品称作“孤儿药”，即患者人群很小，生产这些药品需要规模经济，但没有这么大的消费人群，就需要政府提供救助措施，如政府补贴购买，或者指定为政府办企业的工作任务，作为社会责任的义务。

一定要让医生有动力去识别价廉物美的药品

中国青年报：与廉价药消失同时存在的一个现象，是一些药品价格大幅上涨。药价放开后会不会加剧这种不合理涨价的隐患?

刘国恩：针对极具竞争力的药品，包括那些独家药品，当放开药品零售限价管制，让市场竞争来配置的时候，由于效果、质量、安全性都很高，替代产品少、竞争力强，老百姓认可，那么其价格上升幅度肯定会高一些。

这时候，医保控费可以发挥更大作用。医疗保险机构可以发挥很大的谈判力度，代表着成百上千万人的需求。药品价格太高，医保支付目录还可以进行调控。对此，我们可基于大数据，围绕高效、高质量的药品进行合理谈判，达成一个合理地支付标准，再纳入到医保支付范围，作为医保服务包的内容。既可合理地控制药品最高价格，又能让老百姓享受优质药品，这是政府、市场、医保三者共同发挥作用的结果。

对于一些药品换个包装就价格猛涨的现象，您怎么看?

刘国恩：应该由市场来解决这种琐碎事情。换包装、换规格，药品千变万化，只有大夫能识别。如果政府像过去一样把管制干预压在医生头上，伤害医生积极性，没有把医生与患者利益结合，医生不去为患者识别价廉物美的药品，那么药品改头换面后，很可能是患者去承担代价。如果政府把干预转移到治疗疾病的综合效果上，大夫就有动力积极性去识别处方最价廉物美的药品，来获得自己的利益，因为节约的钱他自己可以获得。一定要让医生有动力去识别价廉物美的药品，让医患二者利益结合。

医保可按疾病种类、治疗情况进行支付

商务部发布的报告显示药品流通将进入微利时代，原因是什么?

刘国恩：医生需要接受长期高等教育和专业训练，并提供存在高度风险的医疗服务。目前的行政事业单位工资管理很难体现其合理收入，制度缺陷必然导致其他补偿渠道，以药养医即是其中主要形式之一，药品流通费用的相当一部分充当了这个角色。

要解决好这个问题，必须有更好的制度安排。比如，像发达国家那样，鼓励医生自由执业，通过发展广阔的社区诊所服务平台，医保支付改革跟进，既可以为老百姓提供方便的全科服务，又可显著提高医生的正常收入。药品流通就变成一个越来越透明的体系，自然逐渐发展进入到合理、微利的时代。

之前出现过一些地方政府在药品招标采购中用各种措施让药企降低价格，您怎么看?

刘国恩：这实际上已经变成很多地方药品招标采购工作中的一个状态。政府为了实现医疗费用的控制，可能会加大对价格的管制，因此招标采购会压低产品价格。招标采购本意是希望通过一个公开透明的平台让药品的质量和价格进行比拼，遴选出价廉物美的药品。但是在实际操作过程中如果对药品质量和效果的衡量、把控不到位，会使一些品质高、效果好的药品出局。

很多药品质量和价格还是成正比的，招标采购带来的压力主要还是针对价格高的药品，而不是廉价药品。在招标采购时，要把药品质量、效果方面的差异量化，然后评比出更有优势的产品。但药品质量和效果的衡量又是非常复杂、很难精确的，政府在价格比较上进行重点管理很难完成。一般可能只能根据以往临床的一些相关资料获得的平均效果来判断，这是很粗略的。而且负责评判的专家精力和人手有限，获得非常科学的结果是一个巨大的挑战。所以，政府想在价格比较上进行统一重点管理，是很难完成的。

您对当前医改有什么建议?

刘国恩：首先，医保支付手段应更多放在具有正向激励的服务包上，即政府把干预的重点逐步从干预包括药品在内的投入要素，如耗材、器械、药品设备的使用等，后移到医疗服务的结果上，甚至是人群健康的层面，把投入要素微观层面的管理更多地留给服务提供主体。比如医保可按疾病种类、治疗情况进行支付，根据大夫提供的服务治疗效果来加大支付力度，调动医患双方积极性，去寻求尽可能把病治好而耗资少的方法，这样医生在可选的药品范围内会更有动力去使用价廉物美的药品。这种政策也可能会有一些问题，但相较于注重前端，问题要小得多。

其次，让上游下游的医疗服务有机结合起来。让广大医生能走出大医院这个象牙塔，亲手织起便民医疗的社会诊所网络，让感冒、发烧、拉肚子等一般性普通疾病，不用跑大医院就可以在自己的社区获得方便放心的服务。医院人太多并不是住院病人、急症病人多，而是常规门诊病人太多。在发达国家，人们都会第一时间去周边诊所先看病，而不是首先找大医院。我们国人这种凡病就跑大医院的行为和意识主要还是制度所致。

简而言之，我国医改成功与否，关键在于医保部门如何有效配置和合理支付医疗服务费用，即支付重点是放在前端投入要素层面，还是放在后端医疗服务的效果产出层面。如果重点放在前端，很难协调医患利益，二者是对立的关系;放在后端，就会更好地协调医生和患者的利益，这是关键所在。目前来看，各地还在进行的政府主导的药品集中招标采购，没有调动、发挥医疗服务主体正向的能动性、积极性，所以效果欠佳，问题非常多。希望这是过渡性的暂时措施，不要再作为国家医改政策的重点，更不要成为地方政府长期实施的手段。